3月2日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社联合发布了《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（）》。

国家医保局基金监管司副司长顾荣在发布仪式上强调，医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。上述蓝皮书记录和反映了年度基金监管工作成效、先进经验和发展趋势，为各级医保部门、相关单位和科研机构提供了决策和研究上的支持，也为我国基金监管工作积累了丰富的历史资料。

上述蓝皮书聚焦过度医疗行为认定及监管、整合型医疗卫生服务体系监管、团伙欺诈骗保、DRG支付方式下监管、长护险监管等，新技术应用和新工具开发等热点、难点问题展开专题探讨提出建议解决方案。同时，聚焦行刑衔接、经办稽核、零售药店监管、第三方监管中心等基层实践需要，和医院端医保智能监控系统建设、耗材精细化管理、手术收费闭环管理以及医共体自律建设等方面，推介了一批优秀案例。

附表2过度医疗指标体系（第一版）

年1月15日，国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第号，以下简称《条例》)。《条例》第十五条规定，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查。然而在实际监督检查过程中，过度医疗由于认知差异与边界模糊等问题，一直是影响医保基金合理使用、困扰监督执法的痼疾，同时也是对有限医疗资源的极大浪费。已有研究缺乏对过度医疗监管关键难点问题抓取、对边界概念认定的系统性梳理、对基于本体概念的过度医疗行为指标细化。本文首先以过度医疗监管难点研究为抓手，以过度医疗的内涵与边界研究为突破口，在此基础上对过度医疗行为认定进行指标体系的量化与细化，并以国际经验为借鉴，为优化、精细化过度医疗监管规则应用提供建议。

过度医疗行为监管难点

01

过度医疗行为的界定难

由于临床医学的复杂性与特殊性，过度医疗行为界定相当困难。具体来看，患者的个体差异较大，即使是同一种疾病也有不同的表现，另外，同一种疾病的不同时期治疗方法也不同。很多相似的病症需要医生根据检查数据来确诊，有时医生会采取全面检查，其中哪些检查是正确诊断所必需的、哪些是多余的，基本由医生根据自己的经验和水平而定。因此，学界虽然对过度医疗有大量的讨论，但因临床医学的特殊性及专业性，关于过度医疗至今没有一个量化的认定指标。

02

过度医疗行为的识别难

一方面，过度医疗行为可能存在于疾病诊断、治疗、护理、康复等各个环节，只有在整个诊治行为结束后，回溯性分析才能明确。同时，它又不同于其他医疗违规违法行为(比如重复收费、分解项目收费等)，具有较强的隐蔽性特征，导致识别相当困难。另一方面，过度医疗行为缺乏客观的界定标准或认定指标，在监管当中缺乏对过度医疗的识别抓手而导致识别难。

03

过度医疗行为的处置难

由于过度医疗行为存在界定难、识别难等问题，所以监管中对医疗服务行为合理性的认定经常会引发争议，造成处置难。同时，由于我国的医疗保险工作起步较晚，专业人才相对匮乏，愈是基层此种情况愈是严重，医保经办人员大多是从与医疗保险业务并无多大关系的部门调入，医疗保险专业知识必须从头学起。对于医保经办机构认定的过度医疗行为及给出的相应处罚，医疗机构不易接受。贯彻《条例》，必须在严格查处医保基金使用违法违规行为的同时，进一步深入研究和有效解决过度医疗的监管问题。

过度医疗行为监管的现实困境首要是界定难，界定难阻碍了识别难与处置难问题的破解，而已有的研究对于过度医疗的界定存在较大分歧，且目前学界对已有研究中过度医疗的概念边界与内涵缺乏系统梳理，因此本文以此为突破口进行研究。

过度医疗的概念与认定

01

已有文献研究情况

通过国内数据库进行文献检索，以“过度医疗”为关键词搜到论文总量篇，经相关性梳理，共找出与过度医疗概念内涵高度相关论文60余篇。

通过国外数据库进行文献检索，以“overuseofmedicine”为关键词进行文献检索，共搜到相关文献篇。经相关性梳理，共找出与过度医疗概念内涵高度相关论文余篇。

总的来看，国内外学者对过度医疗概念的界定难以达成一致，学者仅从自己学科的角度阐述过度医疗的定义。为基于已有研究对“过度医疗”概念进行刻画，抓取其最核心的概念特征，本文在诸多论文中进行“高被引”筛选，整理出高被引论文34篇，并对这些论文进行概念梳理(按照发表时间顺序进行排序)，整理出过度医疗概念定义34条(见附表1)。

对该术语的解读，JackWennberg提出“无根据的差异”，根据人们居住的地方而不是临床的合理性来决定不同的治疗。他在年的研究中发现了这一点，并在20世纪70年代和80年代发表。“基本前提—医学是由科学和能够根据既定事实和理论做出临床决定的医生驱动的—与我们看到的数据完全不相容。可以看出，供应商在推动需求方面实际上比我们曾认识到的更重要。”

年，美国生物伦理学家EzekielJ.Emanuel和卫生经济学家VictorR.Fuchs将不必要的医疗服务定义为“过度使用”，即以高于适当的数量或成本提供的医疗服务。近年来，经济学家试图从错误消费而非过度消费的角度来理解不必要的医疗服务。

年，美国医生Reilly和Evans在一篇社论中写道，被定义为“对病人没有明显好处的服务”成本可能占美国医疗费用支出的30%。文中提到，年一项关于医疗保险支出地区差异的研究发现,“高支出地区的医疗保险参保者比低支出地区的参保者接受更多的医疗，但没有更好的健康结果或对医疗的满意度”。

年1月，美国医师协会道德、专业和人权委员会提出，过度治疗也可以与“吝啬的护理”相对照来理解，后者被定义为“利用最有效的手段来有效诊断病情和治疗病人的护理”。

年4月，来自医疗改进研究所的Berwick和来自兰德公司的AndrewHackbarth将过度治疗定义为“根据合理的科学和病人自己的偏好，对病人进行无助于他们的护理—根植于过时的习惯、供应驱动的行为和无视科学的护理”。他们写道：“试图为所有可能需要的病人做某事(治疗或测试)，不可避免地需要为一些可能不需要的病人做同样的事。”在不确定的情况下，“一些无益的护理是最佳临床决策的必要副产品”。年10月，儿科医生RalstonShawnL.和SchroederAlanR.将过度治疗视为违反道德的行为，有助于看到医护人员对治疗或不治疗的冲突性激励。

02

过度医疗行为的边界认定

进一步对33条“过度医疗”定义进行共性梳理。共性包括：①过度医疗特指的是医疗行为或过程(而非支付或收费)；②过度医疗行为指的是治疗手段超出疾病治疗的需要或需求；③过度医疗行为主要表现为在化验检查、治疗与用药方面的过度；④过度医疗行为会造成个人经济损失甚至社会医疗资源的浪费；⑤过度医疗行为是无效的，甚至会对患者造成健康损害；⑥过度医疗行为有违临床规范或医疗伦理。

在梳理出共性的同时，对这些共性的共识度(即这些共性在已有文献中出现的频率，高频率对应较高的共识，反之则为低共识)用三个星级符号进行标识:★★★表示出现在90%以上的观点中；★★表示出现在60%~90%的观点中；★表示出现在50%~60%的观点中。

综上所述，本研究认为：过度医疗是指医疗服务供给方在医疗行为过程中(而非收费支付)提供超出患者需要或需求的检查(化验)、治疗、用药等医疗服务行为。这些医疗服务行为可能是无效的甚至有损生命健康，并且造成个人经济损失与医疗卫生资源浪费。本文以此概念边界为基础，进行过度医疗行为的指标量化。

表1高被引论文中“过度医疗”定义的共性与共识

过度医疗行为与监管指标体系

01

思路与原则

1.多方参与，形成共识

对过度医疗行为认定由于分歧较大，且在认定过程中涉及医疗卫生服务供给侧、管理侧与支付侧，因此本研究开展过程中，先形成初稿。随后，进一步邀请卫生、医保、临床、高校专家四方共同参与，包括卫健委、医保局(监督机构、经办机构)、临床专家、医保/卫生政策专家多方共同研讨，并逐步达成共识。从发展眼光来看，更需要各领域的医学专业学会积极参与，形成更加广泛的行业规范与标准。

2.设置硬指标、软指标

虽然各方面都认为存在过度医疗的事实，但对具体的诊疗行为是否属于过度医疗行为，很多情况下并不能够达成共识。因此，现阶段设计过度医疗行为指标时，宜分为硬指标、软指标。硬指标即各方能够达成共识的指标，如“套餐式”检查(化验)；软指标则为各方尚未达成共识，但可以引起相关部门

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